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保险公司要求车祸伤者接受盘问需要理由吗?

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保险公司要求车祸伤者接受盘问需要理由吗?

车祸索赔案例几乎都要经过一个重要的环节,就是车祸中的伤者、申请理赔的保户,会应理赔方保险公司的要求,在宣誓所说的一切均为事实的前提下,就自己受到的伤害及因此带来的损失,接受对方的盘问(Examination Under Oath, EUO)。

保险理赔法规(SABS)规定,如果需要申请理赔的受伤保户接受EUO,保险公司应该在合理范围内,提前通知该保户,并且告知原因 。伤者受盘查的内容也仅限于是否应该得到其申请的福利。如果该伤者未能根据要求提供相关信息或接受盘问,那么保险公司可以拒绝其福利理赔申请。

在安省上诉庭最近的一个庭审决定中,上诉庭法官批准保险公司上诉得直,指出保险公司因福利审批而要求伤者接受誓言下的盘问无须“理由(justification)”。

Aviva Insurance Company of Canada v. McKeown 2016 ONSC 6017这个案例中,保险公司对六名申请福利赔偿的伤者提出诉讼,要求法庭下令他们接受理赔方的誓言下问话。这六名伤者分别在五个不同的交通意外中受伤,这五个案件本身并无关联,但均由同一个律师楼承办。

该律师楼以保险方没有说明原因为由,不同意他们对这六名伤者进行誓言下问话。保险方Aviva认为SABS中需要给出原因的要求“不过是提供一种形式”,而他们认为只要指出誓言下问话的目的和盘问范围就已经足够。

一审女法官Matheson并不同意。她认为,保险公司必须要对即将对伤者所做的誓言下盘问,提供理由。不仅如此,因为车祸福利赔偿系统是无须理会理赔者在事故中是否是责任方而设计的有效理赔系统,所以保险公司还需要从善意角度,指出对伤者需要进行誓言下盘问的理由。

法官Matheson认为,Aviva并没有对六名伤者中的任何一名,给出合理的通知,所以他们没有义务接受保险方誓言下的问话。

Aviva对此判决不服,向安省上诉庭提出上诉。今年七月,上诉庭三名法官组成的裁判小组裁定,推翻Matheson法官的原判,裁定保险公司就伤者的福利赔偿申请,而要求该伤者接受誓言下盘问无须“理由”Aviva Insurance Company of Canada v. McKeown 2017 ONCA 563)。

代表三名法官的Juriannsz法官表示,车祸保险理赔法及法例本身都印证了SABS33(4)3中的规定,也就是说,保险方在要求伤者接受誓言下问话的通知中,并不需要说明理由。法官Juriannsz亦认可,问话本身是符合保险理赔法例之减少保险成本、防止骗保、加强问责的原则的,以此反驳了原审法官认为问话可能导致系统成本增加的观点。

至于受伤的理赔申请者普遍担心因拒绝接受誓言下问话而导致自己的医疗赔偿福利停发,法官也明确指出,如果伤者接到保险公司的问话通知而缺席或拒绝出席,唯一的后果是这些相关福利会被暂时停发。但伤者仍然可以通过理赔仲裁庭(License Appeals Tribunal,LAT)提出上诉。

这和保险理赔法SABS第44条不同,该条款规定保险公司有权通过受规管的医务工作者、职业康复治疗师等独立的第三方专业人士,对伤者进行检查。而未能接受检查或拒绝接受检查的伤者,却不可以直接向仲裁庭LAT提出上诉。

法官专门引述这二者的不同,也是为了对伤者强调,针对保险公司无理、无故甚至恶意提出的誓言下问话要求,他们完全有权利不出席,同时向理赔仲裁庭提出上诉。

备注:以上文章仅供参考,并非法律意见,读者如需了解相关法律,或就个别案例寻求专业意见,敬请预约咨询本律师楼的律师。



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